臀肌挛缩症是由多种原因引起臀肌及其筋膜纤维化,导致髋关节外展外旋畸形和屈曲障碍的一种疾病。臀肌挛缩的形成与多种因素有关,最主要的是注射性臀肌挛缩,多发生于婴幼儿或学龄前儿童反复肌肉注射青霉素与苯甲醇溶媒。由于注射部位的肌肉受到药物的刺激,使肌肉组织发生纤维瘢痕化,深度可累计肌肉全层,从而引起相应的临床症状。臀肌挛缩发病多为双侧,典型的临床表现为:走路姿势异常,特别是跑步时双腿向外摆动,此外由于肌肉瘢痕化萎缩使屈髋受限,步幅较小,犹如跳跃前进;患者站立时,双下肢不能完全靠拢,轻度外旋,由于臀大肌上部肌肉挛缩,肌肉容积缩小,相对显现出臀部尖削的外形;坐位时,双膝分开,不能靠拢,不能翘“二郎腿”;蹲位时的体征有两种表现:一部分病人表现为,在下蹲过程中,屈髋受限,不能完全蹲下,此时双膝向外一过性的划一弧形后,双膝才能靠拢,完全蹲下。另一部分病人则表现为下蹲时双髋呈外展、外旋位,双膝分开,症状如蛙屈曲的后肢,前一种体征称“划圈征”,后者称为“蛙腿征”。这两种不同的临床表现是由于病变程度及范围不同所致。后者的病变往往较前者严重而广泛。部分患者屈伸髋关节时,可产生弹响并可在臀部触及一条斜行硬化带。 有的侧身睡觉时上面那条腿膝盖放不到床上;严重的可有驼背、身体歪斜、骨盆倾斜、脊柱侧弯、长短腿(两条腿比较不一样长)。图中所示即为“蛙腿征”,可见患者臀部尖削的外形。根据患者不同的症状、体征可采取不同的治疗措施。原则上臀肌挛缩一旦确诊,应尽早治疗,臀肌挛缩不但影响美观,影响生活质量最重要是的长时间的臀肌挛缩会引起髋关节运动受限从而引起严重的并发症。对于患者无明显膝、髋关节功能障碍,主要症状为不会跷“二郎腿”的臀肌挛缩的患者可先试行非手术治疗,主要的方法有:手法按摩,患者屈膝侧卧,被动强压膝外侧,使股内收;并膝下蹲锻炼;两足分开站立,同时做屈髋、屈膝、并膝动作及下压膝外侧; 高频电局部治疗。对于上述经功能锻炼,物理疗法不能缓解而又渴望治疗及臀肌挛缩症状明显的患者均应行手术松解。传统的手术方式为开放性的手术,多采用“S”型,“Z”型或弧形切口,虽然对臀肌挛缩的能达到治疗的目的,但该手术方式的缺点亦很显著:创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长、手术瘢痕明显等。现微创技术治疗臀肌挛缩症已为众多学者所共识成为臀肌挛缩手术治疗的主要方法,关节镜下组织松解治疗臀肌挛缩症与传统开放手术相比在切口长度美观、术后疼痛、术后下床活动时间、早期功能锻炼、术后住院时间、术后并发症等方面占有明显优势。关节镜下等离子射频治疗臀肌挛缩,手术两个小切口只有8mm左右。术前会将坐骨神经、臀上和臀下神经及股骨大转子标出,以防术中误伤神经,手术过程是在关节镜的监视下对挛缩的臀肌进行松解,视野清晰能够很好的分清组织结构,避免手术误伤。同时应用等离子刀切断臀肌内挛缩变性的纤维带,只会对邻近组织产生微热,不会造成热烧伤,对周围软组织没有热辐射损伤,组织反应轻,术后渗出少,进而能够防止局部血肿形成,切除后亦不会导致抬腿减弱,运动能力减低等情况的发生。关节镜术式的术后功能恢复:术后以腹带加压包扎,双下肢并膝固定, 24 h后并膝屈髋屈膝位, 24-48 小时拔除引流胶条,开始行床上功能锻炼,主要动作有平卧双髋略外展同时反复尽力做髋内、外旋运动,平卧伸膝伸髋尽力交腿后屈膝屈髋,两腿交替进行,并膝屈膝屈髋同时双手抱膝。术后4天床下锻炼,平地走“猫步”;坐位伸膝交腿屈膝成“二郎腿”,两侧交替进行;双手抓扶手并膝伸腰屈膝屈髋,反复进行;直线上下楼梯。12~14 天拆线。功能锻炼持续6~8周。
近来要求人工关节置换的许多患者朋友越来越多地关心关节假体的材料选择和头臼匹配的选择问题。这个问题涉及到很多的专业知识。为便于理解,方便患者朋友选择,简要介绍一下。人工全髋关节一般由四个部件组成:髋臼杯和内衬,股骨头和股骨柄。髋臼杯和股骨柄是与骨骼固定在一起的(生物固定或骨水泥固定,在另外的文章中介绍),内衬固定在髋臼杯内,股骨头固定在股骨柄上,两者之间活动形成关节。头臼匹配的选择包括摩擦界面的选择和头臼大小的选择。制作人工关节的材料目前主要有钴铬钼合金、钛合金,生物陶瓷,高分子交联聚乙烯等。钛合金弹性模量比较接近骨骼,但不耐磨,只能制作髋臼杯和股骨柄假体,不适合制作股骨头。钴铬钼合金强度大,耐磨损,可以制作股骨头、髋臼杯和股骨柄。生物陶瓷可用来制作股骨头和髋臼内衬,高分子交联聚乙烯只能用来制作髋臼内衬。归纳起来全髋关节的股骨头主要由金属和陶瓷两种材料制成,内衬主要由材料高分子聚乙烯,高分子交联聚乙烯、陶瓷、金属制成,这样就形成了①金-高分子聚乙烯②金-高分子交联聚乙烯,③陶-陶,④陶-高分子聚乙烯,⑤陶-高分子交联聚乙烯⑥金-金,⑦近来国外也有陶-金假体的应用。共7种匹配。其中高交联聚乙烯为国外专利,国产假体应用的大部分是高分子聚乙烯。高交联聚乙烯内衬对金属头、高交联聚乙烯内衬对陶瓷头(所谓的半陶)降低了磨损,可减少骨溶解。金属对金属、陶瓷对陶瓷的摩擦系数小,耐磨损性更强,骨溶解发生率更低,从而提高假体的存活率。金属对金属假体目前还有比较多的争议。摩擦界面的临床选择影响全髋关节假体使用寿命的因素,以时间为序依次是手术技巧、固定强度、与摩擦界面磨损相关的骨溶解、假体疲劳失败和假体周围骨骼塑形进程。临床上对摩擦副的选择除了考虑假体相关的因素外,患者因素、手术因素的考虑同样重要。临床上摩擦副的选择主要考虑患者因素,包括患者的年龄、身体状况、活动水平、预期寿命和经济状况。中国人年龄大于60岁、 活动量不大的患者,金属对聚乙烯仍属首选。常规选用金属对金属或陶瓷对陶瓷将明显增加个人和社会的经济负担,既无必要也不合国情。而对于年轻患者,由于活动量大、预期寿命长,则应优先考虑更耐磨损的陶瓷对陶瓷或金属对金属假体,以期获得较佳的远期效果。选择金属对金属摩擦副时,还必须排除金属过敏和肾功能 损害的患者。头臼大小的选择股骨头的直径目前应用的有22mm/28mm/32mm/36mm.22毫米股骨头主要用于某些髋关节发育不良无法安装标准髋臼的患者。28毫米股骨头应用最多,也就是常说的标准头,32毫米以上称大直径股骨头,患者的髋臼必须有足够的大小才能选择安装。股骨头的直径越大则人工关节的脱位率越低,关节活动范围也越大,能够更好地满足年轻人的要求。大头假体稳定性好,全髋关节置换后活动范围接近正常人。对活动较多的年轻人,可选用大直径的陶瓷对陶瓷假体或陶瓷对超高分子高交联聚乙烯假体。
门诊时间:每周四全天人工全膝关节置换术后康复训练程序人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术,但只把手术成功寄托在手术技术上,而不进行术后康复训练,则不能达到手术应有的 疗效。通过临床实践,我们制定了人工全膝关节置换术后的康复训练程序。目的在于通过早期康复训练,恢复患者肢体功能及生活自理能力。方法主要有术前指导及术后训练。1 术前训练 首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习,以及踝关节的主动运动,要求股四头肌每次收 缩保持10秒,每10次为1组,每天完成5~10组。 患者坐于床上,进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动,次数可根据患者自身情况而定,每天重复2~3次。 此外,还应教会患者如何使用拐杖行走,为术后执杖行走作准备。2 术后康复训练2.1 术后第1周 此期的目的为了减轻病人的症状,促进伤口愈合,防止肌肉萎缩,改善关节活动范围,提高 肌力。u 手术当天,维持关节功能位,用石膏托板固定膝关节,并保持足高髋低位。u 术后第2~7天,患肢做肌四头肌静力性收缩,每次保持10秒,每10次为1组,每天10组。u 患者坐于床上,患肢做直腿抬高运动,不要求抬起太高,但要有10秒左右的滞空时间。u 做患侧踝关节的背伸和屈曲运动和环绕运动,重复15次,每天完 成2~3组。u 应用持续被动运动(continuous passivemotion,CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动,起始角度为0°,终止角度为40°,每天1~2小时,在1周内尽量达 到或接近90°u 术后3天身体状况好可下地站立,并试着走几步,以后每天增加下地时间和次数。2.2 术后第2周 重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动,改善关节主动活动范围。u 继续第一周的活动项目u CPM活动度90度或90度以上u 膝关节主动屈伸锻炼,方法见后。u 进一步加强患肢直腿抬高运动,可在床上方固定一滑轮,用吊带一端托住患侧踝关节,另 一端由患者控制,通过助力运动完成直腿抬高运动,要求患者尽量抬高患肢并保持高度,并逐渐减少手的帮助,向主动完成这一运动过渡。u 增加床下活动时间,使用助步器联系站立和行走,在医生指导下进行步态训练。u 术后10~15天拆线,可出院回家继续功能锻炼。2.3 术后第3周u 继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果,恢复患肢负重能力,加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围。u 借助扶手进行下蹲锻炼。u 可在跑步器上进行行走训练,病人目视前方抬头挺胸,臀部不能翘起。u 可在固定自行车上进行蹬车动作,坐垫由最高开始。u 患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。2.4 术后第4周~3个月u 重点进一步加强提高第3周的效果,增加患肢活动范围及负重能力,以及生活自理能力。u 可在轻度倾斜坡面上,独立行走。u 独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。u 除了弯膝功能训练之外,还得注意伸膝的功能训练,如坐位压腿等。u 上下楼梯活动,早期主要依靠拐杖上下,健腿支撑,患肢以下负重到部分负重,要求健腿先上,患腿先下,待病人适应后脱离拐杖。定时锻炼恢复膝关节活动度并逐渐恢复日常活动对您术后完全康复非常重要。康复早期,医生要推荐您每天锻炼2~3次,每次20~30分钟,每天步行2~3次,每次20~30分钟。建议您进行下列功能锻炼。术后早期锻炼如您的身体情况允许,尽早开始下列功能锻炼。术后不久您就可以在监护室进行这些锻炼。开始,您可能感到不适,但这些锻炼将加速您的康复,减轻术后疼痛。股四头肌舒缩练习 绷紧大腿肌肉,尽可能伸直膝关节,坚持5~10秒。2分钟内进行10次,休息1分钟再重复,直到大腿感到疲劳。直腿抬高练习仰卧,膝关节完全伸直,绷紧大腿肌肉,抬高患肢15厘米,挺住5~10秒,慢慢放下。重复动作只到大腿感到疲劳。也可以进行坐位抬腿练习,绷紧大腿肌肉,在没有任何支撑的情况下完全伸直膝关节。重复动作。周期性地进行这些练习直到大腿肌力完全恢复。踝关节唧筒运动有节奏地上下活动较部,是腓肠肌和胫骨前肌肉收缩。2~3分钟为一组,每小时2~3组。持续练习直到完全康复和踝及小腿肿胀完全消失。伸膝练习用一毛巾卷起来放于踝后方,使脚跟离开床面,绷紧大腿,试着最大程度地伸直膝关节,使膝关节后面接触床面。挺住5~10秒,重复直到大腿感到疲劳。卧位支撑屈膝练习最大限度地屈曲膝关节,脚在床上滑动。维持最大屈曲度位置5~10秒然后伸直。重复直到下肢疲劳或能完全屈曲膝关节。坐位支撑屈膝练习坐于床边和椅子上,把正常一侧的脚放于患侧的踝后方作为支撑,慢慢屈屈曲膝关节。在此位置上维持5~10秒。重复数次直到下肢感到疲劳或能够完全屈曲膝关节。坐位无支撑屈膝练习坐于床边和椅子上,以尽可能快的速度屈曲膝关节直到脚底触地。上半身重心前移增加膝关节屈曲度,坚持5~10秒。完全伸直膝关节。重复数次直到下肢感到疲劳或能够完全屈曲膝关节。早期活动术后不久,你就可以在病房里短距离行走,并进行日常活动。早期活动有助于康复,恢复膝关节的力量和活动度。行走适当的行走是帮助您恢复的最好方法,开始可以使用助步器或拐杖。把身体总量平衡的分配于助步器或拐杖上,直立站稳,放松。把助步器或拐杖向前挪动一小段距离,先迈手术侧腿,膝关节伸直,脚后跟先着地。这样,你向前移动时,膝和踝就会先屈曲,然后整只脚平稳地踏在地板上。当您走完这一步时,脚趾抬离地板,膝和髋关节屈曲,身体向前移动开始下一步。一定要记住节奏,脚跟先着地,放平脚部,抬起脚趾。尽可能有节奏平稳地行走,不要匆忙。调整步幅和速度达到步态稳健随着肌力和耐力的恢复,逐步增加行走时间,逐渐增加患侧肢体的负担的重量。你可用对侧的手使用拐杖,最后完全脱离手杖行走。.当你能行走和站立10分钟以上时,膝关节已有足够的力量支撑体重,不再需要助步器。你可以使用单拐或手杖,用手术对侧的手使用。不要跛行或向术侧倾斜身体。上下楼梯-上下楼梯需要力量和屈曲度。开始需要抓住扶手,每次上一个台阶。上台阶要先迈好腿,下台阶要先迈手术侧腿。记住:“好的上,坏的下。练习时可让陪人帮助您一下,直到您恢复力量和耐力。爬楼梯是一个很好的体力和耐力锻炼。不要爬高度超过 20 公分的台阶,抓住扶手保持平衡。当体力和膝关节活动度都比较满意时,你可以自己一步一步地攀登。后期锻炼和活动当自己能独立行走一段距离和等上几个台阶后,可增加活动量。 术前关节的疼痛和术后的疼痛水肿使膝关节力量变弱。完全康复可能需要几个月。下述功能锻炼和活动能帮您完全康复。立位曲膝练习 -在助行器或支撑器帮助下直立 ,抬起大腿尽可能最大程度屈曲膝关节,坚持5~10秒。再伸直膝关节,脚后跟先着地,重复数次。辅助屈膝练习- 仰卧,把一毛巾对折几下,绕经踝前方。屈曲膝关节并,拉紧毛巾缓慢用力,增加屈曲度。坚持5~10秒。重复动作至感到疲劳。膝关节抗阻力练习-在踝部绑一个轻的沙袋进行上述各种锻炼,一般在术后4~6周开始抗阻力练习。开始重量为1~2斤,随着力量的恢复逐渐增加重量。蹬车练习-对恢复肌力和膝关节活动度来说是一种极好的活动调整坐板高度使膝关节伸直后脚底刚好接触踏板。先倒转,直到感到舒服后再向前磴。随着体力增强(约4~6周)逐渐增加车轮阻力。每天练习2次,每次10~15分钟;逐渐增加到20~30分钟,每周3~4次。锻炼后疼痛或肿胀-活动锻炼后可能有疼痛和关节肿胀,抬高患肢,用毛巾包一块冰冷敷可减轻症状。继续坚持锻炼可增强肌力和活动度。如有问题,及时与您的医生联系。膝关节置换术后的生活如果你决定行膝关节置换术,你可能期望手术后的活动除了没有疼痛以外,其他和手术前没有什么两样。在许多方面,您是对的。但情况是不会在一夜之间改变的,要想取得好的手术效果,在伤口愈合过程中积极进行功能锻炼是非常重要的。虽然手术后可以恢复许多活动,但应避免使膝关节遭受过多应力的活动。以下建议可帮助您适应新的关节,安全恢复日常活动在医院的生活膝关节是人体最大的关节,膝关节置换是一个重大手术。术后早期活动非常重要。手术前膝关节的严重疼痛,导致活动减少,大腿肌肉萎缩。术后,您需要重新恢复股四头肌的肌力,稳定新的膝关节。早期活动对于减少麻醉并发症,树立康复信心也非常重要。手术后的疼痛程度因人而异,可于手术结束时在硬膜外麻醉导管留置止痛泵来减轻疼痛,也可口服或肌肉注射止痛药物来控制。术后2~3天疼痛就会明显减轻。手术后还须静脉应用抗生素预防感染,口服或皮下注射抗凝药物预防静脉血栓形成。术后头几天,你可能感到恶心、食欲不振或发生便秘。这些都是正常的反应。术前医生会给您插尿管,手术后可能要保留几天,以克服您排尿不方便。便秘可口服缓泻剂,或应用开塞露。要经常拍背排痰,防止发生坠积性肺炎。手术后,下肢需用厚棉垫和弹力绷带整体加压包扎,切口内放置一个引流管把关节内的积血、积液引出。引流管1~2天后拔出。医生会经常到病房看您并教您如何进行功能锻炼,您应当按照医生的嘱咐完成规定的锻炼项目,有什么问题及时向医生询问。术后第三天,引流管拔出后,膝关节就要置于CPM机上进行被动活动。其他时间您也要进行大腿肌力锻炼和踝关节的环转活动,以促进下肢静脉回流。生命在于运动。关节置换术后的伤口在运动中愈合,关节功能在锻炼中恢复。没有良好的功能锻炼,术后就不会有良好的膝关节功能。出院一般术后10~15天拆除缝线或皮钉,从入院到出院需要20天左右。出院前一般要求达到以下目标:1. 能独立上下床。2. 膝关节活动度接近90度或90度以上,。3. 膝关节能完全伸直。4. 能独立行走,上下楼梯,步态正确。5. 无发热,无关节积液。6.进行医生建议的家中锻炼项目。在家中进行功能锻炼时可能有轻度的下肢水肿。锻炼后抬高患肢,用毛巾包裹冰块冷敷膝关节,穿弹力长统袜可减轻水肿。头几个星期,您可能需要家人帮助。以下几个小窍门可能令你的家庭生活更舒适。1. 重新安排家具以便于您使用助步器2. 移走地板上所有可能绊倒或滑倒您的地毯及其他物品,电线不要在地板上走行。3. 卫生间里放置一把浴椅,安装把手,坐便器。家里的生活手术伤口护理保持伤口干燥、清洁如发现伤口红肿渗液,及时通知医生每天测两次体温,如体温超过38度,去看医生。术后3~6个月内,膝关节轻度水肿属正常。抬高患肢、冷敷可减轻。小腿肚痛、胸痛、气短可能是静脉血栓的症状,请及时来看医生。服药 请按医嘱服药。预防感染非常重要。身体其它部位的感染灶可导致关节周围感染。如发现身体其它部位有感染,应及时应用抗生素。特别是当你做牙科治疗时应告诉医生您作过膝关节置换术,并预防性应用抗生素。饮食正常饮食,多食富含铁和维生素C的食物。多饮水。如您口服抗凝药物,应避免食用含维生素K的食物,如甘蓝菜、菜花、肝、青豆、扁豆、黄豆、豆油、菠菜、莴苣、洋葱等。恢复正常生活 回家后仍应积极进行功能锻炼,至少2个月,但应避免劳累。可做轻度的家务劳动。蹬车锻炼可维持肌肉力量和膝关节活动度。尽可能达到最大的伸直和屈曲度。开 车 6~8周后才可以开汽车。机场安检 膝关节假体可能会引起安检设备报警,您应当随身携带一个医疗证明,证明您进行过膝关节置换。性生活 4~6周可恢复睡 姿 仰卧、侧卧、俯卧都可以恢复工作 视工作性质而定,一般6~8周可恢复工作其他活动 可随意行走,但步行并不能代替功能锻炼。推荐游泳,6~8周后就可进行。其他就可进行的活动包括跳舞,高尔夫球,骑自行车。应避免使膝关节承受过大应力的活动,如网球,羽毛球,对抗性体育活动(足球,棒球),跳高,滑雪。不要提拿重物。
骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及软骨下骨质、滑膜、关节囊及关节周围韧带、肌肉等结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症,临床表现不一。OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,最常受累的关节为膝关节(约占成人的6%)和髋关节(约3%);脊柱(颈椎和腰椎)、肘、肩、踝、手等关节也可发病。OA按致病因素可分为原发性和继发性两类。继发性OA与先天性异常、关节创伤、炎症、关节畸形力线异常、关节面不平整、关节不稳及慢性反复的积累性劳损等因素有关,可发生于任何年龄。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因。与原发性OA有关的危险因素有肥胖、遗传因素、激素和代谢紊乱等。骨性关节炎的主要病理特征是透明软骨的丢失和软骨下骨的反应。软骨和软骨下骨的变化主要为退变磨损、骨质硬化、囊性变、骨赘形成,关节肥大变形。承重区的软骨表面粗糙,呈黄色无光泽,弹性降低,逐渐变薄、碎裂,脱落于关节腔内,形成游离体,软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质,继而产生软骨下骨的磨损。滑膜的病变表现为继发性滑膜炎。早期,滑膜无明显改变。随着病变的发展,滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎,滑膜吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚,呈绒毛状,形成滑膜软骨瘤,脱落后形成关节游离体。这种滑膜的炎性变化与软骨损伤后引起的自身免疫反应有关。滑膜的血液循环障碍和滑膜细胞溶酶体酶释放改变了滑液的成分,又反过来加速了关节软骨的退行性改变。随着病变进展,关节囊及关节周围韧带纤维化并挛缩。骨性关节炎临床表现 主要临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形及由此导致的功能障碍。初期为轻度或中度间断性隐痛,少数为重度。多为钝痛,伴沉重感、酸胀感,淤滞感,活动后加重,休息时好转。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关,秋冬加重,阴天时加重。疼痛部位不定,经常变换者也不少见,多位于髌股之间或股骨髁周围,和膝关节内侧。骨性关节炎的疼痛有以下特点:①活动痛 膝关节处于某一静止体位较长时间,刚一开始变换体位时疼痛,活动后减轻,负重和活动多时又加重; ②负重痛 上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛,或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛;③静止痛 膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛,又称为休息痛。常需经常变换体位,才得缓解;④主动活动痛 主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。在早晨起床时或久坐后起立时有关节僵硬及发紧感,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30 分钟。手部关节可有明显肿大变形,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。膝关节活动时患者可感到骨摩擦音或摩擦感。疼痛、肌肉萎缩、关节囊及关节周围韧带软组织挛缩可引起关节导致活动度下降、无力,行走时打软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。后期出现膝关节内翻或外翻畸形,屈曲挛缩。化验检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。X线拍片可见非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期:①关节炎的发生前期,关节在活动后稍有不适,活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀,在X 线及MRI检查上看不到明显软骨损害迹象。②关节炎改变的早期,活动多后有明显的疼痛,休息后减轻,X 线观察,改变较少,只有MRI 可见软骨轻度损害,同位素检查,被损关节可见凝聚现象。③骨性关节炎的进展期,骨软骨进一步损害,造成关节畸形,功能部分丧失,X 线可见关节间隙变窄,关节周围骨的囊性变,有时有游离体出现。④骨关节炎的晚期,骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失,关节畸形明显,X 线示关节间隙变窄,增生严重,关节变得粗大,甚至造成骨的塌陷。2007年10月12日,中华医学会骨科分会发布《骨关节炎诊治指南》,对OA治疗进行了规范。所谓OA的规范性治疗是指:临床医生面对不同的就诊患者,能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同,因人而异,制定系统的治疗计划,正确选择非药物性治疗(包括物理治疗、患者的疾病知识教育等)、药物治疗(何种类型的药物治疗)以及手术治疗等方法。非药物性保守治疗非药物性保守治疗是OA最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等,均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的OA患者而言,这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括:1.患者疾病知识教育 通过良好的疾病知识教育,使患者对OA的发病原因、病理变化以及转归等有正确的认识,树立战胜疾病的自信心,积极与医生配合。这样不仅使患者消除了紧张情绪,主观感觉疼痛减轻,减少了到医院就诊的次数,而且日常活动量增加,明显提高了生活质量。2.物理治疗 在对患者进行正确的疾病知识教育后,配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛,而且能减少止痛药物的用量,从而提高了临床治疗效果。对于膝关节OA患者而言,股四头肌的力量尤为重要。以往我们通常认为,OA患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩,但最近的研究发现,一些具有放射学OA的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。因此,股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致OA发病的原因,而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。有观点认为应该减少活动和走路;还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。其实,两者都不对。功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。最好的锻炼方式是游泳,水的浮力可以减轻体重对关节的压力,从而可在水中进行较剧烈的活动以减少体重,这样既不会因运动过量而增加关节磨损,也不会由于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。3.减肥 减肥可以降低关节的负荷,从而减少关节的进一步磨损。研究发现,单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。药物治疗对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者,则可采用相关的药物治疗,包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的应用应遵循中华医学会《骨性关节炎诊治指南》。1.对于轻度至中度疼痛的OA患者来说,对乙酰氨基酚被美国类风湿学会推荐为首选用药(一线药物)。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇类抗炎药相比没有明显区别,但其价格便宜、副作用小。对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应,其每天最大用量不应超过4克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期,因此,当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小,美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。2.对于中度至重度疼痛的OA患者,首先推荐使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)。临床常用的包括非特异性COX抑制剂(双氯芬酸、布洛芬、萘普生等)、倾向性COX-2抑制剂(美洛昔康等)以及特异性COX-2抑制剂(昔布类)。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性,在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2,而不作用于COX-1,所以胃肠道安全性较好;美洛昔康对COX-2作用较强,而对COX-1作用较弱,所以也具有较好的胃肠道安全性。同样,肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素,影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物,因此,对肾脏功能影响较小。在选药过程中,医生应根据药物特性和患者情况综合考虑,个体化用药。服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括:年龄大于65岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候,都不能同时应用两种不同的NSAIDs药物,因为这类药的不良反应具有协同作用,且合用镇痛效果没有明显增加。NSAIDs药物用量应该从小剂量开始,只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平。当OA患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症(关节积液等)表现时,医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时,给予关节内注射糖皮质激素。这种方法可以单独应用,也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。只要严格执行无菌操作,关节穿刺的感染率是很低的。3.对于剧烈疼痛的OA患者,如果经过上述治疗后症状没有明显缓解,或者不适合应用NSAIDs药物时,则可以应用阿片类药物止痛。阿片类镇痛药物的主要不良反应是恶心、呕吐、眩晕、便秘等。 另外,医生应该根据患者的具体情况,如患病部位、疼痛的严重程度、伴随疾患等,考虑选用其他的治疗方式。(1)对于轻至中度疼痛而又不希望口服药物的膝关节OA患者,可以考虑采用外用药如双氯芬酸钠或者中医传统的膏药进行治疗。(2)对于具有发生上消化道出血等并发症的高危患者而言,应考虑选择胃肠道安全性高的药物。对于有高血压、充血性心力衰竭以及肾脏功能不全的患者应慎用COX-2抑制剂;也可采取NSAIDs药物与一种胃黏膜保护剂或者质子泵抑制剂联合应用以降低胃肠道出血危险。(3)对于通过物理治疗和对乙酰氨基酚治疗效果不明显的患者,或者不适合应用NSAIDs及应用后效果不佳者,也可以采用关节内注射透明质酸钠的方法进行治疗。在缓解疼痛方面,透明质酸钠与口服NSAIDs药物没有明显区别,但发挥作用的时间较晚。其不良反应包括注射部位轻到中度的红肿疼痛,个别患者可出现关节疼痛、肿胀加重。(4)对于就诊时已经开始应用NSAIDs药物的OA患者,如果没有经过系统的非药物性保守治疗(如物理治疗、肌肉力量练习、有氧训练等),则应该嘱咐患者在继续服用药物的同时开始进行肌肉力量练习等物理治疗,这样有可能会减少药物的用量。如果患者的症状已经完全缓解,则可以停用药物改为单纯的物理治疗。4.其他治疗方面的临床及研究近况:硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为改善软骨结构的慢作用药物,已被证明对骨性关节炎明显确切的治疗作用,安全性高。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用,同时对软骨和滑膜起到生物机械保护和分子屏障化学保护作用 ,营养修复关节软骨 ,缓解关节疼痛。疗效确切,适合于骨性关节炎每一期的治疗。手术治疗对于经过上述正规的非手术治疗后疗效不佳,患者存在持续性关节疼痛而严重影响日常生活质量的,可以考虑行外科手术治疗。手术的目的在于减轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性,或恢复严重患者的关节功能。就下肢膝、髋关节OA而言,最常用的手术治疗方式包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、全髋/全膝关节置换术等。1.关节镜清理术适用于年龄相对轻、关节内有游离体、骨赘明显而关节软骨面尚较为完整者,经保守治疗效果欠佳或者因为药物的不良反应等而无法坚持药物治疗的患者。关节镜技术的发展增加了早期外科治疗的机会,可在关节镜的直视下将关节腔内的游离体或骨赘等清除干净,手术创伤小、痛苦小,恢复快,对关节功能的影响也不大,越来越受到广大患者的欢迎。手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是,关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术。2.胫骨高位截骨术适用于膝关节单纯内侧或外侧单侧室的骨性关节炎,而相对侧间室仍相对正常的OA患者。截骨术对矫正膝关节内、外翻畸形特别有用。正确的截骨术不但疗效肯定,而且疗效持续时间长,特别适用于活动量大、病变破坏轻的年轻患者。手术的目的是将下肢的负重力线由患侧间室转移到相对正常的间室,但对于年龄大于60岁、关节有屈曲畸形以及关节内外翻角度过大的患者均不适用。关节融合术也是一种可靠的方法,适用于单一的下肢负重关节,主要是关节破坏严重、比较年轻、活动量大的患者。就是把破坏严重的关节人为融合在一起固定死,使关节达到无痛的效果,但术后功能受限,关节不能打弯,尤其对于女性患者行膝关节融合,会使生活极不方便,故这种手术不到万不得已时不做。3.人工关节置换术治疗骨性关节炎在过去的20年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。目前人工关节技术,特别是髋关节和膝关节置换术,已被认为是非常肯定的治疗方法。对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年龄在60岁以上的OA患者,均可以考虑行关节置换术。与其他治疗效果相比,虽然一次性花销大,但长远效果理想。并且随着手术效果的不断提高,患者的年龄可以适当放宽。人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生的经验、医院的整体条件、患者术前的身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接的关系。国外报道人工髋关节20年成功率达到80%以上,人工膝关节15年成功率超过90%。
痛风是全身慢性代谢性疾病,因体内嘌呤代谢异常,血中的嘌呤代谢产物——尿酸含量增高所致.痛风一旦发生就无法治愈,所以要注意预防,最好的办法就是定期检查血尿酸浓度(每3个月一次),一旦发现血尿酸超过正常值,就要服用降尿酸药物,只要控制了高尿酸血症,痛风就不会发生.治疗痛风的总体原则是:1)合理控制饮食;2)摄入充足的水分;3)生活要有规律;4)适当参加体育活动;5)采取有效的药物治疗;6)定期进行健康体检. 为了 预防和治疗痛风,饮食上应做到三多三少:l)多饮水,少喝汤.血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水,少喝肉汤,鱼汤,鸡汤,火锅汤等.白开水的渗透压最有 利于溶解体内各种有害物质.多饮白开水可以稀释尿酸,加速排泄,使尿酸水平下降.汤中含有大量嘌呤成分,饮后不但不能稀释尿酸,反而导致尿酸增高.2)多 吃碱性食物,少吃酸性食物.痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱,尿酸异常,如果过多吃酸性食品,会加重病情,不利于康复.而多吃碱性食物,能帮助补充钾,钠,氯 离子,维持酸碱平衡.3)多吃蔬菜,少吃饭.多吃菜,有利于减少嘌呤摄入量,增加维生素C,增加纤维素.少吃饭有利于控制热量摄入,限制体重,减肥降脂. 急性痛风性关节炎发作期的患者应忌食高嘌呤食物,如:酵母,胰脏,浓缩肉汁,肉脯,沙丁鱼,凤尾鱼,动物心脏等.可吃葡萄,橘子, 山楂,番茄,苹果,咖啡,茶,奶,蛋,海藻类等低嘌呤偏碱性食物.切忌喝啤酒急性发作期的抗炎药物治疗主要应用非甾体类抗炎药(NSAID)消除炎症、缓解疼痛,这类药品种很多,包括吲哚美辛 (消炎痛)、双氯酚酸钠(英太青、扶他林)、布洛芬(芬必得)、美洛昔康(莫比可)等,不良反应以胃肠道反应最常见,轻者只是腹痛、恶心、呕吐,严重者可 引起胃、十二指肠溃疡甚至并发消化道出血,因此应尽可能选择肠溶制剂、缓释制剂、控释制剂,以减少直接和间接的胃肠刺激。如果原有胃肠道疾病,应同时加用胃黏膜保护剂,如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等。一般来说,短期内应用治疗剂量的NSAID是不会引起肾脏病变的,但如果长期大剂量使用则可导致慢性间质性肾炎,直至慢性肾功能不全,因此一旦炎症消退、疼痛缓解即应停药。如果患者年龄较大,有肾功能不佳或同时合并有充血性心力衰竭、肝硬化等疾病,应更 加注意。此外,NSAID还可以引起一过性转氨酶升高、过敏性皮疹、白细胞减少和头胀耳鸣等不良反应,因此一旦开始用药,还需定期检查血、尿常规和肝肾功能,尽早发现,尽早停药。注意决不要将两种NSAID合用或与皮质激素同时使用。 部分患者因使用NSAID效果不佳,而在急性发作的最初数小时内应用秋水仙碱治疗,有效率可达90%以上,该药被称为痛风的特效药。但是秋水仙 碱的毒性较大,且治疗剂量与胃肠道毒副作用的剂量接近,通常不作为急性发作的首选药物。另外,长期用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害,因此,治疗过程中应定期复查血常规、肝肾功能,一旦出现不良反应,立即停药。 间歇期降尿酸药物治疗有两类。一类是促进尿酸排泄的药物如丙磺舒、磺吡酮和苯溴马隆(立加利仙),不良反应较轻,对肝肾功能无明显影响,但仍有 部分患者会出现胃肠道反应和顽固性腹泻,少数也有皮疹。患者在服药过程中应多饮水,保证每日尿量在2升以上,以利尿酸的溶解和排泄。另一类降尿酸药物是别 嘌呤醇,其作用机制是抑制尿酸的合成,一般情况下,患者对别嘌呤醇的耐受性较好,但有肾功能不全的患者,药物的副作用明显增加,主要表现为皮疹、肝肾损害和白细胞减少。由于别嘌呤醇引起的皮疹往往病情重、易复发而且死亡率高,因此一旦出现皮疹,应马上停药并及时就诊,在医生指导下使用足量皮质激素。总之, 无论哪一种降尿酸药都应从小剂量开始,以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积,诱发关节炎急性发作。
中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会于2009年11月19日至21日在美丽的海滨城市厦门举行。关节外科分两个会场进行学术交流.大会收录关节外科方面的论文共973篇,其中专题教程11篇,大会发言190篇,壁报交流135篇,书面交流637篇。专题教程涉及到关节置换术后感染的防治、人工全髋关节翻修、全髋关节置换术后静脉栓塞症的危害与预防等。大会交流及壁报交流文章涉及的前沿问题有人工全髋关节、人工全膝关节的标准化操作,初次和翻修假体的选择,假体摩擦界面的选择,导航技术在关节置换手术中的应用,人工关节新产品和技术,髋关节发育不良和股骨头坏死的治疗等广泛问题。从专题教程和大会交流论文,我们可以看到关节外科近来的发展更新。 一、人工关节感染:王继芳教授就假体关节感染教程的重要问题做了专题发言。有关关节置换后的感染既往文献常见的命名有:“感染的全髋关节”、“假体周围感染”、“全髋关节置换术后感染”等,近来建议使用假体关节感染(Prosthetic joint infection,PJI)这一名称,“Prosthetic Knee Infection”即膝关节假体关节感染,“Prosthetic Hip Infection”即髋关节假体关节感染。这一命名的临床意义更为明确1. 该关节已成为生物材料组成的关节,其组分与原来不同;2. 关节切除骨和软骨关节的病理、生理可发生改变;3. 宿主对感染所呈现的临床反应有较大的改变。髋关节PJI研究表明,90%为G+菌感染, 其中表皮葡萄球菌占45%~49%,金葡菌占23%~40%:革兰氏阴性菌感染占15%,厌氧菌感染占7~10%。致病菌毒力强弱是PJI翻修成功的重要影响因素,致病毒力强者感染翻修失败率高。致病毒力强弱在培养和药敏试验中常依细菌对氨苄青霉素敏感强弱与否来区别。假体关节感染中细菌能够形成生物被膜,与细菌耐药感染不易控制有关,只有取出假体感染才能用普通抗生素治愈。假体关节感染诊断检查方法多,目前没有一种可靠的金标准,应多种方法联合诊断。对感染假体的翻修,多数报告者支持一期取出假体,置入占位器,待感染控制后行二期翻修。翻修假体的选择应依据骨缺损的程度及骨质量。二、人工关节假体新材料和技术的应用 高交联聚乙烯内衬(衬垫)作为专利产品已推出多年,可明显降低磨损率,减少磨损颗粒引起骨溶解导致的假体松动,临床上得到推广应用。本次会议多个人工关节厂家推出了陶对陶、金对金人工髋关节产品,国外专家有陶瓷头对金属臼髋关节的临床应用报告。多个厂家推出了直径32毫米股骨头假体。近年来随着对关节摩擦界面研究的深入,对于假体摩擦副的选择,除了要遵循低摩擦这一基本原则外,假体材料和磨损颗粒的生物相容性已成为综合评价关节摩擦副性能的重要因素。在假体固定技术成熟后,摩擦副的磨损及磨损颗粒引起的生物学反应已成为影响人工关节远期寿命的主要因素。因此,人工关节目前的发展方向是从摩擦界面的摩擦、润滑、磨损和颗粒生物学反应等多方面提高人工关节性能,其中磨损因素最为重要。影响人工关节摩擦界面磨损的因素包括:摩擦材料、摩擦副设计、润滑机制、润滑液等。对于摩擦材料的选择主要基于材料整体和颗粒的生物相容性、材料的强度和易加工程度,而关节摩擦副的选择则主要基于其抗磨损的性能。体外试验数据显示,人工髋关节假体的新型“硬”界面材料,包括金属对金属和陶瓷对陶瓷组合,相对于传统的聚乙烯“软”界面组合,具有更加优越的摩擦性能及耐磨损性能,应用前景良好。但是陶瓷-陶瓷界面存在内衬破裂,金属-金属界面存在金属离子释放的问题,陶瓷对金属界面应运而生:在对氧化铝陶瓷头对金属髋臼杯与金属对金属人工髋关节进行体外试验的比较研究数据显示,前者磨损比后者下降了近100倍,而且这种承重面减少了金属离子的释放及陶瓷内衬的破裂,这种假体在国外已得到临床应用。以往认为髋关节假体股骨头直径〉32mm时关节磨损将明显增加,近年越来越多的基础和临床研究显示股骨头直径大小与磨损率高低并无必然联系,特别是在高交联聚乙烯、金属、陶瓷等耐磨材料应用于人工关节之后。大头径髋关节假体在关节稳定性和活动度方面的优势已引起重视,研究发现随着股骨头直径的增大,脱位的发生率明显降低,同时头颈比的改善增加了假体的活动度,减少了假体间的碰撞。目前临床上大头径髋关节假体(直径32毫米和36毫米股骨头)的应用主要体现于金属-金属人工关节,特别是在髋关节表面置换术中;大头径髋关节假体在关节翻修术中也发挥了独特的优势。本次会议有近30篇文献涉及这些问题。三、旋转平台膝关节假体 本次会议有多篇报告涉及到旋转平台与固定平台,保留和不保留后交叉韧带假体的选择应用。很多厂家都推出了旋转平台的膝关节假体。自上世纪80年代活动平台的设计理念被提出以来,旋转平台型膝关节假体应用于临床已将近20年,最早应用的是LCS假体。与固定平台型假体相比,旋转平台型假体的优点主要包括以下几个方面:旋转平台型假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转,更加符合人体自然的运动模式。2聚乙烯垫片的凹面设计,使其与股骨假体之间的接触更加紧密,假体间接触面积增大,降低了界面之间的剪切应力。3 实验室研究发现,旋转平台假体的聚乙烯磨损率更低、磨损产生的碎片更少,这些都可以降低关节置换的翻修率。4 旋转平台型假体10—15年的生存率达到90%—100%,高于或等于固定平台型假体的生存率。长期随访结果表明,旋转平台型假体的临床效果略好于或类似于固定平台型假体。而近来的研究正逐步揭示其在降低聚乙烯衬垫磨损和改善关节运动等方面有潜在优点。但也有人认为旋转平台假体增加了一个摩擦界面,磨损可能更严重,且固定平台假体从开始应用到现在取得了可靠的临床效果,目前还没有明确的临床证据表明旋转平台假体比固定平台有明显的优越性,二者代表着两种不同的假体设计理念和发展方向,在短时间内都不能相互取代对方。
LARS(Ligament Advanced Reinforcement System) 是一种人工合成的韧带增强及重建设备,由法国JP Laboureau教授发明。可应用于膝关节前后交叉韧带重建,踝、肩关节韧带修复。其设计依据“仿生学原理”,内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似,关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长,有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入,从而达到修复重建的目的,关节外的网状纤维提供了强度并可防止拉长。其材料为对笨二酸聚乙烯酯纤维 ,独特的结构防止纤维间的摩擦产生碎屑颗粒,不会引起滑膜炎。欧洲15年的应用,数万例患者无滑膜炎的报告。LARS人工韧带治疗韧带损伤倡导和遵守的是软组织内固定的理念。骨折内固定的理念已深入骨科医生之心,软组织内固定的概念很多医生对之还比较生疏。特别是现在流行的经典的膝关节交叉韧带重建手术,多不主张急性期重建,而是亚急性期或后期重建,无论应用自体肌腱或同种异体肌腱重建,都要求进行髁间窝清理。这样富于血运和本体感觉神经的韧带残端被清除,重建的韧带愈合慢,再血管化需要一年多的时间,愈合过程中锻炼和保护不当可导致韧带松脱或断裂。LARS人工韧带治疗膝关节前交叉韧带损伤,主张急性期加强重建,保留韧带的残端,人工韧带从残端穿过。对于后交叉韧带急性损伤,由于后交叉韧带有丰富的血运,愈合能力强,人工韧带加强重建的目的是维持关节的正常解剖位置,使韧带断端对合,促使其自行愈合。亚急性或慢性损伤无良好残端者,可应用中空的人工韧带和自体肌腱重建,防止肌腱血管化过程中发生松动和断裂。LARS人工韧带的首选适应症: 1. 急性损伤,(小于3周),尤其是要求尽快恢复锻炼的年轻患者。2. 亚急性或慢性损伤,有良好的残端。3.老年病人,想尽快恢复。4.职业运动运动员。5.膝关节脱位多发韧带损伤。6.自体或异体材料移植手术失败者。7.亚急性或慢性损伤无良好残端者,可应用中空的人工韧带和自体肌腱重建
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